Участие в микрокредитовании 

Социальные и экономические условия являются мощными факторами, определяющими состояние здоровья женщин. Микрокредитование, предполагающее предоставление небольших займов женщинам с низким уровнем дохода в надежде улучшить их условия жизни, становится все более популярным мероприятием по улучшению социально-экономического положения женщин. Исследования, изучающие влияние программ микрокредитования на здоровье, дали неоднозначные результаты.

Методы

Мы проводим кросс-секционное исследование среди женщин-клиентов некоммерческой программы микрокредитования в Перу (N = 1,593). Предикторной переменной является продолжительность участия в микрокредитовании. Мы проводим двумерную и многомерную линейные регрессии для изучения ассоциаций между продолжительностью участия в микрокредитовании и различными показателями здоровья женщин. Мы контролируем участников по социально-демографическим характеристикам.

Результаты

Мы обнаружили, что более длительное участие связано с уменьшением депрессивных симптомов, увеличением социальной поддержки и усилением воспринимаемого контроля, но эти различия ослабевают при включении ковариаций. Мы не обнаружили связи между продолжительностью участия в программе и использованием контрацептивов, скринингом на рак и количеством дней болезни по собственным данным.

Выводы

Эти результаты демонстрируют положительную связь между продолжительностью участия в микрокредитовании и показателями психологического здоровья женщин, но не физического здоровья. Эти результаты вносят вклад в обсуждение потенциала программ микрокредитования для решения социально-экономических детерминант здоровья и позволяют предположить, что решение проблемы социально-экономического статуса может быть ключевым способом улучшения здоровья женщин во всем мире.

Введение

Социальные и экономические условия являются мощными детерминантами состояния здоровья женщин. В странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД) женщины с более высоким уровнем доходов, более высоким уровнем образования и более высоким уровнем расширения прав и возможностей чаще обращаются за профилактической медицинской помощью, чаще используют современные методы контрацепции и чаще посещают дородовые консультации [1, 2]. Разработчики политики призывают к проведению мероприятий по улучшению социально-экономического статуса как средства устранения основных факторов, определяющих неравенство в состоянии здоровья женщин [3].

Одним из все более популярных инструментов для достижения этих целей является микрокредитование [4]. Это вмешательство предполагает предоставление небольших займов лицам с низким уровнем дохода, чаще всего женщинам, которые слишком бедны, чтобы получить доступ к традиционным финансовым услугам, в надежде, что они вложат эти средства в микропредприятия для улучшения здоровья и условий жизни своих семей. В настоящее время в мире насчитывается более 3 000 организаций, предоставляющих микрокредиты [5].

Существует несколько путей, по которым микрокредитование может улучшить показатели здоровья. Если инвестиции приводят к увеличению дохода, семья может иметь больше возможностей для оплаты продуктов питания и других ресурсов семьи, а также снизить стресс, связанный с жизнью в бедности [6]. Повышение экономической независимости женщин может позволить им быть более активными в принятии решений, касающихся финансов и здоровья, тем самым повышая их относительный статус в семье [7]. Это может быть особенно верно в программах микрокредитования, в которых женщины получают социальную поддержку через участие в групповых моделях кредитования [8]. Некоторые исследователи предполагают, что микрокредитование может быть эффективным инструментом для достижения Целей развития тысячелетия - международных целей, установленных Организацией Объединенных Наций и другими глобальными субъектами для улучшения ситуации с бедностью, образованием и расширением прав и возможностей женщин [9].

Кроме того, микрокредитование может быть эффективным инструментом для достижения Целей развития тысячелетия.

Есть причины для беспокойства, что воздействие микрокредитования не может быть одинаково положительным. Учитывая, что микрокредитные организации предоставляют займы, а не денежные переводы, участие может привести к росту задолженности и стрессу, если займы не будут инвестированы надлежащим образом. Например, предыдущие исследования показали, что женщины могут оказаться в долговой ловушке, поскольку они берут дополнительные займы для погашения старых [10]. Более того, женщины часто управляют микропредприятием в дополнение к ведению домашнего хозяйства, что приводит к двойному бремени ответственности и способствует ролевой перегрузке или ролевому конфликту [11]. Также вероятно, что структурные условия, в которых живут женщины, играют определяющую роль в воздействии программ микрокредитования на здоровье женщин [12]. Например, предыдущие работы показали, что женщины, участвующие в некоторых программах микрокредитования, подвергаются домашнему насилию, и часто их заставляют брать кредиты их мужья или другие родственники [10].

Кроме того, в некоторых программах микрокредитования женщины подвергаются насилию в семье.

Действительно, воздействие программ микрокредитования является спорным, с неоднозначными выводами, основанными на недавних систематических обзорах [13, 14]. Одной из основных проблем является трудность проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), учитывая высокий уровень проникновения микрокредитных мероприятий в странах с низким уровнем доходов, что может привести к увеличению числа участников в контрольных группах и незначительному или нулевому эффекту. Одно РКИ в Эфиопии рандомизировало групповое кредитное вмешательство среди административных районов и не выявило изменений в экономических показателях или показателях здоровья среди общин, рандомизированных для микрокредитного вмешательства [15]. Другое исследование, проведенное в Индии, изучало различные показатели здоровья и экономические результаты и выявило только увеличение расходов на товары длительного пользования в группе лечения [16]. Еще одно РКИ продемонстрировало увеличение социального капитала среди получателей, хотя займы были объединены с “партисипативным гендерным тренингом” и, возможно, не отражают эффект самого финансового вмешательства [17]. Только в одном исследовании, насколько нам известно, был проведен рандомизированный эксперимент в районе, ранее не охваченном микрокредитованием, в Марокко [18], который не выявил никакого влияния на экономические или медицинские показатели в деревнях, рандомизированных для получения вмешательства. Учитывая уникальные обстоятельства в каждом культурном контексте, особенно в отношении гендерных вопросов, результаты этих исследований не могут быть обобщены на другие международные условия.

Существует более широкий спектр исследований, в том числе и в области здравоохранения.

Существует более широкий, но все еще ограниченный круг исследований, изучающих влияние микрокредитования на состояние здоровья с использованием кросс-секционных моделей. Они также демонстрируют противоречивые результаты. Исследования обнаружили противоречивые ассоциации микрокредитования с питанием женщин [19ߝ21], расширением прав и возможностей [22, 23], использованием контрацептивов [24ߝ26] и психическим здоровьем [27, 28]. Многие из этих исследований страдают от предвзятости отбора, поскольку сравнивают участников программы с неучастниками, которые, как было показано, отличаются друг от друга таким образом, что у них меньше шансов на успех, чем у получателей займов [29].

Исследование, описанное в данном документе, добавляет дополнительную информацию.

Описанное здесь исследование пополняет литературу об ассоциациях между участием в микрокредитовании и показателями здоровья. Мы анализируем связь между продолжительностью участия в программе микрокредитования среди получателей займов в Перу, используя кросс-секционный дизайн, изучая надежный набор показателей здоровья женщин, включая общее здоровье, психическое здоровье и репродуктивное здоровье. Мы предполагаем, что более длительное участие в программе микрокредитования связано с более благоприятными показателями здоровья женщин. Таким образом, мы предоставляем данные о том, связано ли вмешательство, направленное на решение проблемы бедности женщин в условиях низких ресурсов, с улучшением состояния здоровья.

Методы

Дизайн исследования

Данные для этого исследования были собраны в феврале 2007 года среди участников программы микрокредитования в Перу. Мы сотрудничали с Prisma, некоммерческой организацией, которая предоставляет микрокредиты и другие социальные услуги по всей стране. Мы обратились ко всем клиентам организации в Пукальпе (N = 2,134), крупном городе в регионе джунглей (сельва) (население 136,000, 93 % городское). Из клиентов, к которым мы обратились, 1 855 согласились принять участие в опросе (рис.   1). Основными причинами отсутствия ответов были отказ от участия и недоступность клиента для интервью. Другой информации о неответивших не было. Поскольку в предыдущих исследованиях были обнаружены различия в воздействии программ микрокредитования на здоровье в зависимости от пола клиента [28, 30], а также поскольку в данном исследовании нас интересуют пути, характерные для клиентов-женщин, в исследование были включены только женщины (N = 1,593).

Для проведения опросов были наняты и обучены на месте носители испанского языка. Сотрудники организации подтвердили, что всем клиентам было удобно общаться на испанском языке и что организационные мероприятия проводились только на испанском языке. Анкета, описанная ниже, была переведена на испанский язык носителями языка, свободно владеющими как английским, так и испанским. Фокус-группы были проведены среди небольшой группы клиентов, чтобы обеспечить разборчивость вопросов, и была проведена проверка валидности для обеспечения внутри- и межрейтинговой надежности. К клиентам подходили на их ежемесячных собраниях и приглашали принять участие в опросе. Тем, кто отсутствовал на собраниях, звонили по телефону или подходили к ним домой, чтобы назначить встречу для интервью.

Описание вмешательства

Клиенты в выборке были организованы в 137 кредитных групп, каждая из которых состояла из 10-20 человек. Эти группы ежемесячно встречались с кредитным специалистом организации для осуществления платежей и ведения других административных дел. Средний размер займа в данной выборке составил 357 долларов США, который погашался в течение 6-месячного цикла кредитования, с ежемесячной процентной ставкой 4 %. Эта процентная ставка аналогична процентным ставкам микрокредитных организаций в других странах с низким уровнем дохода [31]. Члены организации также должны были внести 2 % от суммы займа на сберегательный счет в организации.

Новые кандидаты утверждались организацией и другими членами. Этот процесс позволяет бедным людям предоставлять друг другу социальное обеспечение в отсутствие физического залога, что является распространенной структурой в микрокредитных организациях [32].

Prisma - это некоммерческая организация, которая предоставляет различные услуги городской и сельской бедноте по всему Перу, включая обучение бизнесу, развитие сельских районов и медицинское образование. На момент проведения опроса клиенты в данном исследовании получали только услуги микрокредитования.

Во время проведения опроса клиенты в данном исследовании получали только услуги микрокредитования.

Измерения

Основной предикторной переменной, использованной в данном исследовании, была продолжительность участия в программе микрокредитования (диапазон: от 0 до 11 циклов). Клиентов спрашивали о количестве циклов кредитования, которые они прошли в организации (1 цикл кредитования = 6 месяцев). Использование продолжительности участия в качестве независимой переменной - это метод, который использовался в предыдущих исследованиях для отражения “эффекта дозы” ; микрокредитования на различные результаты [20, 24, 33, 34]. Важно отметить, что более длительное участие может отражать тот факт, что женщины получают пользу от вмешательства и предпочитают продолжать, или это может быть результатом того, что они попали в долговой цикл; мы не можем провести различие между этими факторами. Мы решили не включать неклиентов в контрольную группу, поскольку эти люди могут отличаться от клиентов ненаблюдаемыми характеристиками, такими как мотивация или чувство предпринимательства [35].

В первый набор моделей количество циклов кредитования было включено как непрерывная переменная. Чтобы уловить потенциально нелинейные ассоциации с переменными исхода, мы также провели второй набор анализов, в котором количество завершенных  циклов кредитования было преобразовано в категориальную переменную: менее 3 циклов кредитования (1–-17 месяцев), 3–-5 циклов кредитования (18-35 месяцев) и 6 и более циклов кредитования (36+ месяцев)

.

Показатели здоровья включали различные показатели благополучия женщин. Для оценки общего состояния здоровья мы спрашивали женщин о количестве дней, когда они болели в течение последнего месяца. Женщины указали, проходили ли они в прошлом году плановое профилактическое обследование на рак (например, мазок или маммограмму) - этот показатель ранее использовался для оценки доступа к здравоохранению [36, 37]. Репродуктивное здоровье оценивалось с помощью вопросов о том, обсуждали ли женщины вопрос контрацепции со своим партнером и использовали ли они какой-либо метод контрацепции. Психическое здоровье измерялось с помощью 20-пунктовой шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D, диапазон 0ߝ60), которая была проверена в испаноязычных группах населения с низким уровнем дохода в США и Латинской Америке [38, 39]. Оценка выше 16 баллов указывает на высокий риск развития клинической депрессии в американской популяции [40]. В других популяциях были предложены более высокие значения отсечения, например, 35 баллов на основании исследования, проведенного в популяции взрослых мексиканских женщин [41, 42]. Социальная поддержка измерялась с помощью 11-пунктового опросника функциональной социальной поддержки Duke-UNC (диапазон 0ߝ55) [43], валидность и надежность которого были продемонстрированы в предыдущих исследованиях, включая испаноязычные группы населения [43, 44]. Наконец, женщины ответили на два вопроса о воспринимаемом ими контроле над жизненными обстоятельствами и удовлетворенности уровнем контроля над жизненными обстоятельствами (диапазон 0–6), аналогичные стандартным вопросам, включенным в предыдущие исследования, связывающие воспринимаемый контроль с социально-экономическим статусом и другими жизненными стрессорами [45, 46]. Воспринимаемый контроль был включен на основании преобладающих гипотез о том, что микрокредитование улучшает здоровье женщин отчасти из-за расширения прав и возможностей и контроля над жизненными обстоятельствами [6], а также на основании давних доказательств того, что воспринимаемый контроль опосредует связь между материальными лишениями и здоровьем [47]

.

Ковариаты включали возраст женщин, семейное положение (замужем или сожительствует против одиноких) и категориальную переменную, представляющую уровень образования (начальное или ниже, некоторое среднее, полное среднее, по крайней мере, некоторое послесреднее). Чтобы гибко моделировать возраст, мы включили в регрессии квадрат возраста. Для определения относительной бедности клиентов спрашивали об имуществе домохозяйства, таком как автомобили, холодильники и телевизоры. Также была получена информация о том, является ли клиент собственником своего дома, и из каких материалов были построены крыша, стены и пол. На основе ответов на эти вопросы был проведен анализ главных компонент для построения двух непрерывных индексов бедности домохозяйств: (1) активы, включающие переменные, отражающие владение телевизорами, автомобилями, блендерами, холодильниками, радиоприемниками, CD- и DVD-плеерами, стиральными машинами, вентиляторами, мотоциклами, велосипедами и тракторами; и (2) жилье, включающее переменные, отражающие владение домом и материалы, из которых построены крыша, стены и пол. Эти вопросы были адаптированы из Демографического и медицинского обследования [48]. Эта методика ранее использовалась для измерения относительной бедности домохозяйств в странах с низким уровнем дохода [49, 50]. Данные о доходах были недоступны.

Анализ данных

Мы провели многомерную линейную регрессию, используя продолжительность участия в программе в качестве предиктора для отражения дозового эффекта программы микрокредитования на здоровье женщин. Для бинарных зависимых переменных использовались линейные вероятностные модели. Сначала мы провели нескорректированный анализ для изучения связи между продолжительностью участия и показателями здоровья женщин. Для тех переменных результатов, которые имели статистически значимую связь со стажем участия в нескорректированном анализе, мы затем контролировали социально-демографические характеристики, описанные выше. Робастные стандартные ошибки были кластеризованы на уровне кредитной группы. Количество наблюдений в регрессиях различалось из-за отказа клиента или ответов, не соответствующих действительности.

Данные были получены двойным способом.

Данные вводились дважды с помощью программы CSPro 3.3 (Бюро переписи населения США, Отдел народонаселения, Вашингтон, округ Колумбия). Статистический анализ проводился с помощью Stata 13 (Stata Corporation, College Station, TX)

.

Одобрение этики

Советы по институциональному контролю Калифорнийского университета Беркли и компании Prisma одобрили этику данного исследования. Клиенты дали письменное или устное согласие на участие.

Результаты

Характеристики клиентов

Женщины в данной выборке (N = 1 593) были в среднем 39,5 лет и отличались по уровню образования; около 80 % были замужем или сожительствуют (Таблица 1). В среднем женщины завершили 2,6 цикла кредитования (диапазон от 0 до 11, рис.   2 ).

Таблица 1

Социально-демографические характеристики
Возраст, лет (среднее ± SD)	39. 5 ± 9.9
Образование (%)
начальное или ниже	27. 0
Некоторые вторичные	27.2
Полные вторичные	25. 8
По крайней мере, некоторое среднее образование	20. 0
Женаты или сожительствуют (%)	80. 2
Имущество a (среднее ± SD)	0. 055 ± 1.7
Жилье b (mean ± SD)	0. 050 ± 1. 5
Характеристики, связанные с кредитом
Количество завершенных циклов кредитования
Mean ± SD	2. 6 ± 2. 2
Медиана (интерквартильный размах)	2 (1, 4)
Размер кредита (US$)
Mean ± SD	354. 3 ± 195. 6
Медиана (интерквартильный размах)	310,3 (206,9, 413. 8)
Психические & физические характеристики здоровья
Депрессивные симптомы c (среднее ± SD)	18. 2 ± 8. 7
Предполагаемая социальная поддержка d (mean ± SD)	39.4 ± 8. 3
Перцептивный контроль e (mean ± SD)	7. 4 ± 1.0
Обсуждение контрацепции с партнером (%)	74. 5
Использует контрацептивы (%)	48. 2
Дни болезни за последний месяц (среднее ± SD)	2. 4 ± 6.1
Обследование на рак в прошлом году (%)	35.9

.

Примечание: включены только женщины

переменная "Имущество", построенная с помощью анализа главных компонент. Имущество включало телевизоры, автомобили, холодильники, холодильники, радио, CD-плееры, DVD-плееры, стиральные машины, блендеры, вентиляторы, мотоциклы, велосипеды и тракторы

.

b Жилищная переменная, построенная с помощью анализа главных компонент. Элементы включали владение домом и строительные материалы для крыши, стен и пола

.

c Оценка по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (диапазон 0ߝ60)

.

d Воспринимаемая социальная поддержка измерялась с помощью 11-пунктового опросника функциональной социальной поддержки Duke-UNC (диапазон 0–55)

.

e Воспринимаемый контроль измеряется с помощью 2-пунктовой шкалы (диапазон 0–6)

.

Распределение количества кредитных циклов

Средний балл по воспринимаемым депрессивным симптомам составил 18,2, что выше отметки в 16 баллов, при которой люди считаются подверженными повышенному риску депрессии в США. Около трех четвертей женщин сообщили, что обсуждали вопрос контрацепции со своим партнером, и менее половины сообщили об использовании какого-либо метода контрацепции. Женщины сообщили, что в среднем за последний месяц они проболели 2,4 дня. Около трети сообщили, что в течение последнего года проходили плановое обследование на рак.

Ассоциации между участием в микрокредитовании и здоровьем

Вначале мы изучили ассоциации между продолжительностью участия в программе и состоянием здоровья, используя количество циклов кредитования в качестве непрерывной переменной (Таблица  2). В нескорректированном анализе продолжительность участия была значительно связана с уменьшением депрессивных симптомов (β = -0.29, p = 0. 006), увеличение воспринимаемой социальной поддержки (β = 0.25, p = 0.01), увеличение воспринимаемого контроля (β = 0. 045, p < 0.001), и снижение использования контрацепции (β = -0.015, p = 0. 008), с незначительной тенденцией к увеличению обсуждения контрацепции (β = 0.0080, p = 0.09).

Таблица 2

Не скорректированные ассоциации между продолжительностью участия в микрокредитовании (как непрерывная переменная) и здоровьем женщин

Маргинальный эффект [95  % CI]
Депрессивные симптомы a	Социальная поддержка b	Перцептивный контроль c	Обсуждение контрацепции	Использование контрацепции	Обследование на рак в прошлом году	Дни болезни в прошлом месяце
N  = 1,475	N =  1,547	N = 1,579	N =  1,449	N = 1,559	N =  1,507	N = 1,580
Нет. кредитных циклов	−0.29**	0.25*	0.045**	0. 0080+	−0.015**	0.0089	0.12
[−0. 49, −0.08]	[0.054, 0.45]	[0.021, 0.069]	[−0.018, 0. 0015]	[−0.026, −0.0039]	[−0. 0027, 0.021]	[−0.031, 0.27]

Примечание: Для непрерывных результатов используется нескорректированная регрессия по методу обыкновенных наименьших квадратов, а для бинарных результатов - линейные вероятностные модели. Стандартные ошибки кластеризованы по группам кредитов

a Оценка с помощью шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (диапазон 0ߝ60)

b Воспринимаемая социальная поддержка измерялась с помощью 11-пунктового опросника функциональной социальной поддержки Duke-UNC (диапазон 0ߝ55)

.

c Воспринимаемый контроль измерялся с помощью 2-пунктовой шкалы (диапазон 0–6)

Для результатов со статистически значимыми ассоциациями в нескорректированных анализах мы затем контролировали социально-демографические факторы, включая возраст, семейное положение, уровень образования, а также индексы активов и жилья (Таблица   3). В этих моделях более длительное участие в программе оставалось значимо связанным с большим воспринимаемым контролем (β = 0.037, p = 0. 002); он также имел незначительную тенденцию быть связанным с уменьшением депрессивных симптомов (β = −0. 20, p = 0.06) и большей воспринимаемой социальной поддержкой (β = 0.19, p = 0.08). Участие в программе не было значимо связано с репродуктивным здоровьем, скринингом рака или днями болезни, возможно, из-за значительной связи возраста и семейного положения с продолжительностью участия.

Таблица 3

Скорректированные ассоциации между продолжительностью участия в микрокредитовании (как непрерывная переменная) и здоровьем женщин

Маргинальный эффект [95  % CI]
Депрессивные симптомы a	Социальная поддержка b	Перцептивный контроль c	Обсуждение контрацепции	Использование контрацепции
N  = 1,445	N = 1,516	N =  1,548	N = 1,426	N = 1,528
No. кредитных циклов	−0.20+	0.19+	0.037**	0. 00043	0.0014
[−0.42, 0. 0089]	[−0.021, 0.40]	[0.013, 0. 061]	[−0.008, 0.0096]	[−0.0091, 0.012]
Возраст	0. 055	−0.16	0.024	0. 024**	0.015+
[−0. 26, 0.37]	[−0.44, 0.13]	[−0.015, 0.063]	[0.011, 0. 038]	[−0.00061, 0.031]
Age-squared	−0.00098	0. 0021	−0.00022	−0. 00041**	−0.00039**
[−0. 0049, 0.0029]	[−0.0014, 0.0056]	[−0.00068, 0.00024]	[−0.00059, −0. 00024]	[−0.00057, −0.00022]
Женат	−0.53	0. 26	−0.19**	0.30**	0.21**
[−1.74, 0. 69]	[−0.87, 1.39]	[−0. 30, −0.086]	[0.22, 0.38]	[0. 16, 0.27]
Образование (ссылка: менее среднего)
Среднее	−1. 42*	0.21	0.024	0. 031	0.037
[−2. 81, −0.028]	[−0.89, 1.31]	[−0.11, 0.16]	[−0.036, 0. 097]	[−0.037, 0.11]
Количество вторичных	−2.22**	2. 12**	0.22**	0.090**	0. 030
[−3.57, −0.87]	[1. 11, 3.13]	[0.060, 0.37]	[0.029, 0.15]	[−0.038, 0. 099]
Послесреднее образование	−3.21**	3. 20**	0,16+	0,043	0. 046
[−4.89, −1.53]	[1.83, 4.56]	[−0.012, 0. 34]	[−0.028, 0.11]	[−0. 039, 0.13]
Активы d	−0. 46**	0.17	0.015	0. 014+	0.0058
[−0. 77, −0.15]	[−0.12, 0.45]	[−0.021, 0.051]	[−0. 00079, 0.029]	[−0.0094, 0.021]
Жилье д	0.15	0. 31	0.037+	0.012	−0.0077
[−0. 30, 0.59]	[−0.092, 0.71]	[−0. 0070, 0.0805]	[−0.0091, 0.034]	[−0. 031, 0.016]
Константа	20.12**	40.21**	6. 74**	0.17	0.33+
[13.88, 26.36]	[34.76, 45. 65]	[5.90, 7.58]	[−0.13, 0.46]	[−0.011, 0.68]

Для непрерывных результатов используется регрессия по методу наименьших квадратов, а для бинарных результатов - линейные вероятностные модели. Стандартные ошибки кластеризованы по группам кредитов

a Оценка с помощью шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (диапазон 0ߝ60)

b Воспринимаемая социальная поддержка измерялась с помощью 11-пунктового опросника функциональной социальной поддержки Duke-UNC (диапазон 0ߝ55)

.

c Воспринимаемый контроль измеряется с помощью 2-пунктовой шкалы (диапазон 0–6)

.

d Переменная активов, построенная с помощью анализа главных компонент. Имущество включало телевизоры, автомобили, холодильники, холодильники, радио, CD-плееры, DVD-плееры, стиральные машины, блендеры, вентиляторы, мотоциклы, велосипеды и тракторы

.

e Жилищная переменная, построенная с помощью анализа главных компонент. Элементы включали владение жильем и строительные материалы для крыши, стен и пола

.

Длительность участия как категориальная переменная

Далее мы проверили, существуют ли нелинейные ассоциации между продолжительностью участия в программе и здоровьем, преобразовав количество кредитных циклов в категориальную переменную (Таблица   4). Связь между количеством циклов кредитования и более низкими симптомами депрессии была значимой для тех, кто участвовал в 6 и более циклах кредитования, по сравнению с теми, кто участвовал менее чем в 3 циклах (β = 1. 45, p = 0.04), но не для тех, кто участвовал в 3–5 кредитных циклах по сравнению с теми, кто участвовал менее чем в 3 циклах (β = 0.95, p = 0.08). Воспринимаемый контроль был выше у тех, кто принимал участие в 3ߝ5 кредитных циклах по сравнению с теми, кто участвовал менее чем в 3 кредитных циклах (β = 0.13, p = 0. 03), и еще больше для тех, кто завершил 6 или более циклов кредитования по сравнению с менее чем 3 циклами кредитования (β = 0.19, p = 0.02). Также наблюдалась незначительная тенденция к улучшению социальной поддержки среди тех, кто участвовал в программе 3ߝ5 циклов по сравнению с теми, кто участвовал менее 3 циклов (β = 0.95, p = 0.08). Как и в вышеописанном анализе, не было обнаружено значимых ассоциаций для репродуктивного здоровья, скрининга рака или дней болезни.

Таблица 4

Ассоциации между продолжительностью участия в микрокредитовании (как категориальная переменная) и здоровьем женщин

Маргинальный эффект [95  % CI]
Депрессивные симптомы a	Социальная поддержка b	Перцептивный контроль c	Обсуждение контрацепции	Использование контрацепции
N  = 1,445	N = 1,516	N =  1,548	N = 1,426	N = 1,528
No. кредитных циклов (ссылка <3)
3–5	0. 16	0,95+	0,13*	0. 018	−0.0028
[−0. 87, 1.20]	[−0.12, 2.03]	[0.016, 0.25]	[−0.036, 0. 072]	[−0.058, 0.052]
6+	−1. 45*	0.70	0. 19*	0.020	0. 028
[−2.80, −0.11]	[−0.71, 2. 12]	[0.029, 0.35]	[−0.042, 0. 082]	[−0.039, 0.095]
Возраст	0. 048	−0.16	0.024	0. 024**	0.015+
[−0. 27, 0.36]	[−0.44, 0.13]	[−0. 015, 0.063]	[0.010, 0.038]	[−0. 00054, 0.031]
Age-squared	−0.00089	0.0021	−0. 00022	−0.00042**	−0. 00040**
[−0.0047, 0.0030]	[−0. 0014, 0.0057]	[−0.00068, 0.00023]	[−0. 00059, −0.00024]	[−0.00057, −0. 00022]
Женат	−0. 52	0.27	−0.19**	0. 30**	0.21**
[−1.74, 0. 70]	[−0.86, 1.39]	[−0. 298, −0.086]	[0.22, 0.38]	[0.16, 0. 27]
Образование (ссылка: менее среднего)
Среднее	−1. 33+	0.26	0.025	0. 032	0.035
[−2.72, 0. 054]	[−0.86, 1.37]	[−0.11, 0. 16]	[−0.035, 0.099]	[−0.038, 0. 11]
Комплексная вторичная	−2. 18**	2.14**	0.21**	0. 090**	0.030
[−3. 53, −0.83]	[1.13, 3.16]	[0.060, 0. 37]	[0.029, 0.15]	[−0.039, 0. 098]
Послесреднее образование	−3. 15**	3.25**	0.17+	0. 044	0.045
[−4.83, −1. 47]	[1.88, 4.63]	[−0.0076, 0. 34]	[−0.028, 0.12]	[−0. 039, 0.13]
Активы d	−0. 47**	0.17	0.015	0. 013+	0.0054
[−0.78, −0. 16]	[−0.11, 0.45]	[−0.022, 0. 051]	[−0.0014, 0.028]	[−0. 0098, 0.021]
Жилье д	0. 16	0.32	0.037+	0. 012	−0.0082
[−0. 28, 0.60]	[−0.090, 0.72]	[−0. 0071, 0.081]	[−0.0095, 0.033]	[−0. 032, 0.016]
Константа	19. 85**	40.21**	6.75**	0.16	0.34+
[13.58, 26. 12]	[34.71, 45.71]	[5.92, 7. 58]	[−0.13, 0.46]	[−0.0086, 0.68]

Для непрерывных результатов используется регрессия по методу наименьших квадратов, а для бинарных результатов - линейные вероятностные модели. Стандартные ошибки кластеризованы по группам кредитов

a Оценка с помощью шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (диапазон 0ߝ60)

b Воспринимаемая социальная поддержка измерялась с помощью 11-пунктового опросника функциональной социальной поддержки Duke-UNC (диапазон 0ߝ55)

.

c Воспринимаемый контроль измеряется с помощью 2-пунктовой шкалы (диапазон 0–6)

.

d Переменная активов, построенная с помощью анализа главных компонент. Имущество включало телевизоры, автомобили, холодильники, холодильники, радио, CD-плееры, DVD-плееры, стиральные машины, блендеры, вентиляторы, мотоциклы, велосипеды и тракторы

.

e Жилищная переменная, построенная с помощью анализа главных компонент. Элементы включали владение домом и строительные материалы для крыши, стен и пола

.

Обсуждение

Это исследование дополняет литературу о состоянии здоровья клиентов программ микрокредитования, изучая различные показатели состояния здоровья женщин среди клиентов некоммерческой организации в Перу. Мы обнаружили, что более длительное участие в программе связано с лучшими психологическими показателями, включая депрессивные симптомы, воспринимаемую социальную поддержку и воспринимаемый контроль, но не связано с общим состоянием здоровья и репродуктивным здоровьем. Преобразование количества циклов кредитования в категориальную переменную демонстрирует нелинейный характер этой взаимосвязи, поскольку снижение депрессивных симптомов, увеличение воспринимаемого контроля и повышение воспринимаемой социальной поддержки (незначительная тенденция) более выражены у тех, кто дольше участвовал в программе, по сравнению с теми, кто участвовал меньше. Эти результаты позволяют предположить, что существует кумулятивный положительный эффект, связанный с более длительным участием в программе, хотя кросс-секционный дизайн не позволяет нам определить, является ли эта ассоциация причинно-следственной.

.

Ненулевые ассоциации для других показателей здоровья позволяют предположить, что микрокредитование может быть неэффективным для улучшения физического здоровья женщин в отсутствие других структурных вмешательств в их сообщества, таких как доступ к здравоохранению или транспорту. Возможные решения включают предоставление специальных синергетических вмешательств, которые используют программы микрокредитования в качестве платформы для предоставления медицинских услуг. В качестве альтернативы, это может говорить об ограниченности микрокредитования как вмешательства для улучшения здоровья женщин и о необходимости других инфраструктурных изменений, осуществляемых общественными организациями и правительствами.

Сообщества, в которых мы проводим исследования, не имеют доступа к услугам здравоохранения.

Продемонстрированные нами ассоциации психического здоровья согласуются с результатами предыдущего исследования в Бангладеш, которое показало, что участники микрокредитования испытывают меньший стресс, чем неучастники [33], а также с результатами других исследований, которые выявили большее расширение прав и возможностей женщин среди клиентов микрокредитования [23, 51]. Эти результаты могут быть связаны с увеличением дохода, доступного этим женщинам, или с расширением возможностей для налаживания контактов в контексте кредитных групп [6]. Другие исследования, однако, выявили ухудшение стресса и депрессивных симптомов среди женщин-клиентов. В ряде качественных исследований было высказано предположение, что напряженная динамика в семье и увеличение долгового бремени могут способствовать ухудшению психического здоровья женщин-клиентов [11, 22], но, возможно, отношения между членами группы "Призма" являются более благоприятными. Полученные результаты подчеркивают важность проведения оценок в разных странах, поскольку условия в сообществах могут существенно отличаться. Следует отметить, что средний балл по симптомам депрессии среди участников выше 16 баллов, установленных в США, что указывает на высокий риск развития клинической депрессии. Хотя этот показатель кажется высоким, он схож с другими уязвимыми группами населения в предыдущих исследованиях в Перу [52, 53]. Возможно, в данной популяции целесообразно использовать более высокую границу для CES-D, и это может быть изучено в будущих исследованиях.

Мы обнаружили связь с риском клинической депрессии.

Мы не обнаружили связи между продолжительностью участия в программе и обсуждением или использованием методов контрацепции, хотя предыдущие исследования показали, что женщины обсуждают и оценивают методы контрацепции в контексте своих социальных сетей [54, 55], и что расширение прав и возможностей женщин связано с более высоким уровнем использования контрацепции [56, 57]. Самоотчеты о применении контрацептивов в данной выборке схожи с данными женщин в Перу [58]. Предыдущие исследования программ микрокредитования выявили положительное, отрицательное или отсутствие влияния на использование контрацептивов [24ߝ26]. Возможно, гендерная или семейная динамика в этом сообществе ограничивает способность женщин применять свой повышенный контроль над репродуктивным здоровьем. В будущих исследованиях можно изучить, не ограничивается ли повышение воспринимаемого женщинами контроля определенными сферами, например, финансами или работой, а не здоровьем или отношениями, поскольку предыдущие исследования показали, что воспринимаемый контроль может варьироваться в разных сферах [59].

Подробнее <Распространенность скрининга рака шейки матки в данной выборке схожа с результатами предыдущих исследований в Перу [60]. Результаты данного исследования о том, что участие в микрокредитовании не было связано с общим состоянием здоровья (измеряемым количеством дней болезни) или изменениями в скрининге рака, согласуются с результатами предыдущих исследований, в которых участие в программе микрокредитования не изменило распространенность скрининга рака шейки матки в отсутствие сопутствующего вмешательства по укреплению здоровья [36, 37]. Это противоречит выводам о том, что работающие люди и люди с более высоким доходом чаще обращаются за профилактической медицинской помощью [61–63]. Возможно, другие барьеры для доступа к здравоохранению, такие как плохое транспортное сообщение или доступность клиник, продолжают ограничивать возможности женщин в получении профилактического медицинского обслуживания. Возможно также, что эта программа микрокредитования не оказывает существенного влияния на доходы клиентов, хотя мы не можем оценить это по данному набору данных.

Это исследование не было проведено в рамках программы микрокредитования.

Данное исследование ограничено в нескольких отношениях. Во-первых, исследование носит кросс-секционный характер, что исключает возможность делать причинно-следственные выводы о результатах. Другими словами, положительные ассоциации для депрессивных симптомов, социальной поддержки и воспринимаемого контроля могут быть результатом путаницы или обратной причинно-следственной связи, когда люди с лучшим психическим здоровьем с большей вероятностью останутся в программе. Хотя мы избегаем смещения, вызванного отбором в программу микрокредитования , сравнивая существующих клиентов с разной продолжительностью участия в программе, результаты могут страдать от смещения, связанного с выживанием, поскольку те, кто остается клиентами, отличаются от тех, кто выбывает. Неясно, в какую сторону это может повлиять на результаты, например, люди могут выбыть из программы, потому что они перешли на более высокий уровень дохода или потому что они не смогли погасить свои кредиты. По сравнению с населением в целом в регионе джунглей, женщины в данной выборке более образованы и сообщают о большей собственности на активы и качестве жилья [64]. Они также чаще состоят в браке или сожительстве. Это может свидетельствовать о возможной предвзятости в отношении выживания. Однако даже те клиенты в выборке, которые присоединились к организации совсем недавно - менее чем за год до этого - продемонстрировали более высокий социально-экономический статус, чем население в целом в регионе джунглей (данные не показаны), что говорит о наличии отбора в программу. Хотя идеальным решением было бы проведение рандомизированного контролируемого исследования, на практике его трудно провести, учитывая высокий уровень проникновения программ микрокредитования в ЛМИК. В одном из таких исследований сообщается о 27 % участия в программе в группе лечения по сравнению с 18 % в контрольной группе, что привело к снижению размера эффекта [16]. Кроме того, исследование ограничено использованием длительности участия в качестве предикторной переменной: более длительное участие, вероятно, представляет собой постоянную пользу от вмешательства и добровольное участие, хотя это также может отражать попадание женщин в цикл долгов. Это может объяснить некоторые нулевые результаты нашего исследования по некоторым показателям. Будущая качественная работа может изучить природу решений женщин о продолжении участия в программах микрокредитования. Еще одним ограничением данного исследования является то, что оно может быть нерепрезентативным для программ микрокредитования в других культурных контекстах, поскольку гендерная динамика различается в разных странах и даже внутри стран, а исследования показали, что среда, в которой работает микрокредитная программа, влияет на ее способность вывести клиентов из бедности [65, 66]. Однако данное исследование вносит вклад в литературу о реализации этих программ в условиях Латинской Америки, и будущие исследования должны попытаться воспроизвести эти результаты в других условиях.

Заключение

Учет социально-экономического статуса может стать одним из ключевых способов улучшения здоровья женщин во всем мире. В данном исследовании мы оцениваем вмешательство по микрокредитованию в Перу, направленное на борьбу с бедностью среди женщин с низким уровнем дохода. Результаты показывают, что участие в микрокредитовании связано с более благоприятными психологическими показателями среди женщин-клиентов. Однако мы не обнаружили изменений в общем или репродуктивном здоровье, предполагая, что потенциальное воздействие программ микрокредитования может быть ограничено в отсутствие социально-культурных или инфраструктурных улучшений в окружающих сообществах. Будущие исследования могут использовать продольные или рандомизированные методики для определения причинно-следственной роли микрокредитования в достижении этих изменений, а качественные исследования могут изучить способы, которыми программы могут способствовать улучшению психического и физического здоровья клиентов.